4 Blätter: Muster 63a: Ausfertigung für die Krankenkasse (2-seitig) Muster 63b: Ausfertigung für den spezialisierten Leistungserbringer Muster 63c: Ausfertigung für den spezialisierten Leistungserbringer – der Abrechnung beizufügen Muster 63d: Ausfertigung für den verordnenden Arzt
selbstdurchschreibend
kopfverleimt
verpackt zu 100 Stück
Originalformular der Kassenärztlichen Vereinigung
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